BULLETIN D’ENGAGEMENT INDIVIDUEL AU TRAIL DE LA COTE ROANNAISE

 

A adresser avant le mardi 20 avril 2010 à :    Thierry HENROT
                                                                       Le haut des salles

                                                                       42370 ST ANDRE D’APCHON 

Les inscriptions sont limitées à 500 concurrents
au total des 4 épreuves.

Pas d'inscriptions sur place.

 

NOM :                                                                            Prénom :

Nationalité :                                                                   Sexe : M – F

Date de naissance :

Adresse :

 

Code postal :                                       Ville :

 

Tél :

E-mail :

 

Choisissez votre course :     

 Ultrail 56 kms                         Trail de la vallée du Chartrain 30 kms                     Ronde des douglas 14 kms

- Licencié FFA, FSCF, FSGT et UFOLEP avec mention « athlétisme » (joindre obligatoirement une photocopie de la licence)

- Non licencié FFA ou fédérations affinitaires: certificat médical d'aptitude à la course à pied en compétition de moins de 1 an (à joindre obligatoirement)

Club :                                                                             Fédération :

N° Licence FFA :

Entourez la taille de tee-shirt :    S -  M  -  L  -  XL

 

- L’ultrail de la Madeleine 56 km...........25 € x ____=______€

- La vallée du Chartrain 30,7 km............21 € x ____=______€

- La ronde des douglas 13,7 km..............17 € x ____=______€     

- Repas accompagnateur……………..…............8 € x ____=______€                                                     

TOTAL :…………………………….…………   _________€

 

Chèque à l’ordre de : Côte Roannaise Raid Aventure


Date :                                                 Signature :

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